Da solicitação de um exame até o recebimento do pagamento pelo médico, existe um fluxo bastante complexo, e que nem todos conhecem. Geralmente as secretárias são responsáveis por esse processo, e muitas vezes os médicos não sabem que podem perder muito dinheiro nesse fluxo. Seja por codificação errada, falta de envio de guias de materiais, data de validade da guia vencida, etc, o convênio pode não fazer o pagamento parcial ou integral do procedimento. Isso é chamado de Glosa!
A codificação utilizada é a TUSS – Rol de Procedimentos e Terminologia Unificada da Saúde Suplementar, e para as conferências utilizamos um padrão para Troca de Informação de Saúde Suplementar, a TISS.
Entenda o que é TISS e o que é a TUSS nos links abaixo:
TISS – TROCA DE INFORMAÇÕES DE SAÚDE SUPLEMENTAR
TUSS – TERMINOLOGIA UNIFICADA DA SAÚDE SUPLEMENTAR
Pois bem, o fluxo para atendimentos / pagamentos por convênios é o seguinte:
- Pedido do exame pelo médico
- Colocação do pedido em uma guia usando a codificação da tabela TUSS
- Guia é enviada ao convênio para autorização, e se autorizada, irá gerar um código autenticador ou senha de liberação
- Com essa guia devidamente autorizada, o exame será realizado
- A guia é então encaminhada ao convênio em lotes de 15 ou 30 dias para faturamento
- No período em média de 30 dias, o convênio irá realizar o pagamento do lote ao médico, e lançará uma planilha para conferência no seu site
- O(a) médico(a) faz a conferência desses pagamentos cruzando os dados que foram enviados ao convênio com os que foram recebidos, que deveriam ser iguais.
Aí é que está o problema. A maioria dos médicos não faz essa conferência, por ser extremamente trabalhoso conferir guia por guia, centenas delas, ou delega essa função às secretárias ou administradores, que levam muitos dias fazendo esse trabalho. Além de trabalhoso, a conferência manual é sujeita a erro humano. Porém um dado importante e que a maioria dos profissionais não sabe, é que as glosas podem chegar a 30% do total de atendimentos por convênios, e caso não seja enviado um pedido de recurso dessas glosas para correção e posterior pagamento, esse valor será perdido, e que certamente irá causar um impacto financeiro, e pode ser a grande diferença na manutenção da viabilidade financeira da sua clínica.
Hoje o médico não pode mais ficar restrito somente ao atendimento ao paciente. Todo profissional é também um empresário, e precisa aprender a ser gestor do seu negócio. Uma gestão otimizada é a chave para o sucesso da sua empresa. No cenário atual, com o alto custo da saúde e a redução nas entradas, pela redução do fluxo de pacientes pela pandemia e dos valores dos honorários pelos convênios, não podemos admitir nenhuma perda e precisamos reduzir desperdícios e gastos desnecessários.
Precisamos ter um controle absoluto de todos os fluxos, custos e processos, e de dados para orientar a tomada de decisões.
A utilização de um sistema eletrônico integrado, que automatize os processos e fluxo e tenha um painel financeiro completo, e faça auditorias de pagamentos é fundamental para a gestão da sua clínica. Além de otimizar a gestão, irá retirar das mãos das suas secretárias e de toda a equipe gestora processos manuais trabalhosos, permitindo que foquem seu trabalho em atividades que de fato vão agregar valor para o seu paciente, como um relacionamento mais humanizado e personalizado.
Esse é o primeiro de uma série de artigos sobre gestão em Saúde, com o intuito de auxiliar todo profissional da Saúde a acompanhar as mudanças globais e se adaptar rapidamente ao novo normal.
Acompanhe nosso blog e não perca nenhum artigo.
Dra Caroline Saad
Médica e Empreendedora
Sócia e Co-fundadora do SantéMed e ConsultaMe
