É um distúrbio da motilidade esofágica caracterizada pela ausência de peristalse esofágica e alteração do relaxamento do esfíncter inferior do esôfago (EIE) em resposta à deglutição, levando à uma obstrução funcional da junção esôfago-gástrica, e que a longo prazo vai levar à dilatação esofágica conhecida como megaesôfago.
A doença mais comumente é idiopática, mas pode ocorrer secundária à doença de Chagas ou complicações do Diabetes.
Sinais e sintomas
Os sinais mais comuns são dor ou disfagia, dor e desconforto torácico, azia, pirose, regurgitação, emagrecimento. Muitas vezes os pacientes com esses sintomas são tratados como doença do refluxo, porém são refratários ao tratamento.
A disfagia costuma ser progressiva, sendo que inicialmente os pacientes apresentam desconforto com alimentos sólidos e progressivamente para alimentos pastosos e líquidos. A regurgitação de alimentos não digeridos e a halitose são bastante comuns, e o emagrecimento é comum e acontece devido ao desconforto em se alimentar, levando a menor ingestão de alimentos.
Os pacientes podem apresentar complicações respiratórias como pneumonias, devido à microaspiração e também devido à compressão traqueal pelo esôfago dilatado.
Diagnóstico
O quadro clínico é sugestivo, e frequentemente utilizamos o Escore de Eckardt para avaliar o grau de sintomas:
Os exames que confirmam o diagnóstico são:
– Raio-X contrastado de esôfago: pode evidenciar dilatação do esôfago com o sinal do bico de pássaro no esôfago distal e o acúmulo de contrate no esôfago com tempo de esvaziamento esofágico lentificado. Utilizamos a Classificação de Rezende para classificar a acalasia:
Classificação de Rezende. Grau I – esôfago hipotônico e presença de bolha gástrica (asterisco). Grau II – esôfago dilatado moderadamente e apresentando ondas terciárias frequentes (cabeças de setas). Grau III – esôfago dilatado e apresentando aspecto de “bico de pássaro” da cárdia (seta); as ondas terciárias estão presentes, porém com menor frequência. Grau IV – dolicomegaesôfago acinético e com aspecto de “bico de pássaro” da cárdia (seta)
– Manometria: é o exame com melhor acurácia diagnóstica para acalasia. Mostra aperistalse esofágica, aumento da pressão de basal e relaxamento incompleto ou ausente do Esfíncter Inferior do Esôfago (EIE). A manometria de alta resolução é a primeira escolha, uma vez que fornece informações mais detalhadas, permitindo a diferenciação das variantes da doença e estágios diferentes da mesma.
Endoscopia Digestiva Alta: pode ser normal nas fases iniciais, porém nos estágios mais avançados apresenta estase esofágica e aumento do calibre e tortuosidade do esôfago, e uma maior resistência à passagem do aparelho através da cárdia. É importante para excluir outras doenças que podem se apresentar com sintomas semelhantes, assim como realizar biópsias de áreas suspeitas. Pacientes com acalasia tem risco maior do que a população geral para desenvolver câncer de esôfago, e por esse motivo a endoscopia deve sempre ser realizada em pacientes durante investigação de disfagia.
Tratamento
Antes de iniciar o tratamento é importante que o paciente faça uma avaliação completa, com Endoscopia Digestiva Alta, Manometria de alta resolução e o Raio-X contrastado.
A adaptação da dieta, mudando para alimentos de consistência líquida e pastosa é importante, pois a desnutrição causada pelo emagrecimento dificulta a cicatrização e aumenta os riscos de complicações pós tratamento. O acompanhamento com nutricionista é recomendado.
Tratamento Endoscópico:
A acalasia pode ser tratada através de dilatação esofágica e injeção de toxina botulínica, porém são opções temporárias e com resultados limitados.
Tratamento Cirúrgico:
Está indicado para pacientes com acalasia até grau III. O tratamento cirúrgico pode ser feito com a cirurgia de Heller, onde é realizada uma miotomia (corte do músculo do esfíncter inferior do esôfago) por via laparocópica, porém hoje existe uma opção com excelentes resultados e menos invasiva que é o POEM.
O POEM (Miotomia Endoscópica Per Oral) é uma cirurgia realizada por via endoscópica onde primeiro realizamos um túnel submucoso e na sequência realizamos a miotomia do esôfago. A vantagem desse método são menor tempo cirúrgico, menor dor no pós-operatório, baixas taxas de complicação, alta hospitalar precoce e os excelentes resultados.
Para pacientes com megaesôfago grau IV, os resultados de miotomia, tanto Heller quanto POEM são ruins, devido à grande tortuosidade do órgão, e nesses casos a indicação terapêutica seria a esofagectomia com reconstrução usando estômago ou transposição de cólon.
